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Déclaration de violences sexistes et sexuelles, de discrimination ou de harcèlement

Ce formulaire est destiné aux personnels, aux étudiant(e)s, aux usagers et patient(e)s du CHUGA. Il a vocation à recevoir, pour soi ou pour un tiers, un signalement relatif à des violences sexistes ou sexuelles, ou à des discriminations.

Le CHUGA s’engage dans la lutte contre les violences sexistes et sexuelles et contre toute discrimination relative au sexisme, racisme, à l’âge, l’apparence physique, l’orientation sexuelle, la religion, …

Si vous êtes victime ou témoin d’agissements constitutifs de violences sexistes et sexuelles ou de discriminations, vous pouvez le déclarer ici. Votre signalement sera pris en compte rapidement par une cellule restreinte et dédiée, dont les membres sont formés à ce type de violence.

Le CHUGA vous assure de la confidentialité du processus : la fiche de signalement est dirigée de façon exclusive vers la cellule dédiée.

Notre engagement est de vous fournir la protection et l’accompagnement dont vous avez besoin. Aucune action ne sera entreprise sans votre accord préalable.

Afin de vous recontacter pour organiser un entretien, nous vous remercions de bien vouloir remplir les champs suivants.
Les coordonnées de contact et les moments auxquels vous pouvez être joint(e) sont essentiels.

Vous êtes

Vos coordonnées

Caractérisation du signalement

Est-ce votre premier signalement pour ces faits ?

Votre témoignage

De quoi pensez-vous être ou avoir été victime/témoin ?

De quoi pensez-vous être ou avoir été victime/témoin ?

Combien de fois la situation s'est-elle produite ?
(optionnel)
Vous avez la possibilité de rapporter succinctement les faits marquants et les dates ou périodes concernées :
(sans citer de noms)
Indiquez quelles sont vos attentes et besoins vis-à-vis du dispositif :
(écoute, conseils juridiques, aide psy, ...)

Contact

Suite à ce signalement, vous recevrez sous 72 heures un accusé de réception puis un membre de la cellule prendra contact avec vous pour organiser rapidement un entretien.

CAPTCHA

Références : Nouvel article 6 quater A de la loi n°83-634 du 13 juillet 1983 (loi n°2019-828 du 6 août 2019) ; décret n°2020-256 du 13 mars 2020 relatif au dispositif de signalement des actes de violence, de discrimination, de harcèlement et d'agissements sexistes dans la fonction publique. Les données récoltées sont uniquement destinées à la cellule retreinte de recueil des signalements VSS et autres discriminations et ne seront pas communiquées à des tiers. Elles sont conservées le temps nécessaire à l'instruction du dossier. Conformément à la loi informatique et libertés et au règlement général sur la protection des données (RGPD), vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier sur simple demande à l'adresse : protection-donnees@chu-grenoble.fr

Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits "informatique et libertés" ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la CNIL.

Publié le 01/10/2024